dolorenella schiena viene vissuta almeno una volta nella vita da 4 persone su 5. Per la popolazione attiva, lo sonocausa più comune di disabilitàche determina la loro importanza sociale ed economica in tutti i paesi del mondo. Tra le malattie che sono accompagnate da dolore alla colonna lombare e agli arti, uno dei posti principali è occupato dall'osteocondrosi.
L'osteocondrosi della colonna vertebrale (OP) è una sua lesione degenerativa-distrofica, a partire dal nucleo polposo del disco intervertebrale, estendendosi all'anello fibroso e ad altri elementi del segmento spinale con un frequente effetto secondario sulle formazioni neurovascolari adiacenti. Sotto l'influenza di carichi statico-dinamici sfavorevoli, il nucleo elastico polposo (gelatinoso) perde le sue proprietà fisiologiche: si asciuga e si sequestra nel tempo. Sotto l'influenza di carichi meccanici, l'anello fibroso del disco, che ha perso la sua elasticità, sporge e, successivamente, frammenti del nucleo polposo cadono attraverso le sue fessure. Questo porta alla comparsa di dolore acuto (lombalgia), perché. le parti periferiche dell'annulus fibrosus contengono recettori del nervo Luschka.
Fasi dell'osteocondrosi
Il processo patologico intradiscale corrisponde allo stadio 1 (periodo) (OP) secondo la classificazione proposta da Ya. Yu. Popelyansky e A. I. Osna. Nel secondo periodo si perde non solo la capacità di ammortamento, ma anche la funzione di fissazione con lo sviluppo dell'ipermobilità (o dell'instabilità). Nel terzo periodo si osserva la formazione di un'ernia (sporgenza) del disco. In base al grado del loro prolasso, l'ernia del disco è divisa insporgenza elasticaquando c'è una sporgenza uniforme del disco intervertebrale, esporgenza sequestrata, caratterizzato da rottura irregolare e incompleta dell'anello fibroso. Il nucleo polposo si sposta in questi luoghi di rottura, creando sporgenze locali. Con un'ernia del disco parzialmente prolassata, tutti gli strati dell'anello fibroso si rompono e forse il legamento longitudinale posteriore, ma la stessa protrusione erniaria non ha ancora perso il contatto con la parte centrale del nucleo. Un'ernia del disco completamente prolassata significa che non i suoi singoli frammenti, ma l'intero nucleo, prolasso nel lume del canale spinale. In base al diametro dell'ernia del disco, sono divisi in foraminale, posterolaterale, paramediano e mediano. Le manifestazioni cliniche dell'ernia del disco sono varie, ma è in questa fase che spesso si sviluppano varie sindromi da compressione.
Nel tempo, il processo patologico può spostarsi in altre parti del segmento di movimento spinale. Un aumento del carico sui corpi vertebrali porta allo sviluppo della sclerosi subcondrale (indurimento), quindi il corpo aumenta l'area di appoggio a causa delle escrescenze ossee marginali attorno all'intero perimetro. Il sovraccarico articolare porta alla spondiloartrosi, che può causare la compressione delle formazioni neurovascolari nel forame intervertebrale. Sono questi cambiamenti che si notano nel quarto periodo (stadio) (OP), quando c'è una lesione totale del segmento di movimento spinale.
Qualsiasi schematizzazione di una malattia così complessa e clinicamente diversificata come l'OP, ovviamente, è piuttosto arbitraria. Tuttavia, consente di analizzare le manifestazioni cliniche nella loro dipendenza dai cambiamenti morfologici, il che consente non solo di fare una diagnosi corretta, ma anche di determinare misure terapeutiche specifiche.
A seconda di quali formazioni nervose l'ernia del disco, le escrescenze ossee e altre strutture interessate della colonna vertebrale hanno un effetto patologico, si distinguono le sindromi riflesse e da compressione.
Sindromi da osteocondrosi lombare
Percompressioneincludono sindromi in cui una radice, un vaso o il midollo spinale viene allungato, schiacciato e deformato sulle strutture vertebrali indicate. Perriflessoincludono sindromi causate dall'effetto di queste strutture sui recettori che le innervano, principalmente le terminazioni dei nervi spinali ricorrenti (nervo senovertebrale di Lushka). Gli impulsi che si propagano lungo questo nervo dalla colonna vertebrale interessata viaggiano attraverso la radice posteriore fino al corno posteriore del midollo spinale. Passando alle corna anteriori, provocano una tensione riflessa (difesa) dei muscoli innervati -disturbi riflesso-tonici.. Passando ai centri simpatici del corno laterale del proprio livello o di quelli vicini, provocano disturbi vasomotori o distrofici riflessi. Tali disturbi neurodistrofici si verificano principalmente nei tessuti a bassa vascolarizzazione (tendini, legamenti) nei siti di attacco alle protuberanze ossee. Qui i tessuti subiscono sfibrazione, gonfiore, diventano dolenti, soprattutto se allungati e palpati. In alcuni casi, questi disturbi neurodistrofici causano dolore che si verifica non solo localmente, ma anche a distanza. In quest'ultimo caso, il dolore si riflette, sembra "sparare" quando si tocca l'area malata. Tali zone sono chiamate zone di attivazione. Le sindromi dolorose miofasciali possono verificarsi come parte del dolore spondilogeno riferito.. Con la tensione prolungata del muscolo striato, la microcircolazione è disturbata in alcune sue aree. A causa dell'ipossia e dell'edema nel muscolo, si formano zone di foche sotto forma di noduli e fili (così come nei legamenti). Il dolore in questo caso è raramente locale, non coincide con la zona di innervazione di alcune radici. Le sindromi riflesso-miotoniche comprendono la sindrome del piriforme e la sindrome poplitea, le cui caratteristiche sono trattate in dettaglio in numerosi manuali.
Persindromi riflesse dolorose locali (locali).nell'osteocondrosi lombare, la lombalgia è attribuita allo sviluppo acuto della malattia e alla lombalgia in decorso subacuto o cronico. Una circostanza importante è il fatto accertato chela lombalgia è una conseguenza dello spostamento intradiscale del nucleo polposo. Di norma, questo è un dolore acuto, spesso penetrante. Il paziente, per così dire, si blocca in una posizione scomoda, non può piegarsi. Un tentativo di cambiare la posizione del corpo provoca un aumento del dolore. C'è immobilità dell'intera regione lombare, appiattimento della lordosi, a volte si sviluppa la scoliosi.
Con lombalgia - dolore, di regola, dolorante, aggravato dal movimento, con carichi assiali. La regione lombare può essere deformata, come nella lombalgia, ma in misura minore.
Anche le sindromi da compressione nell'osteocondrosi lombare sono diverse. Tra questi si distinguono la sindrome da compressione radicolare, la sindrome caudale, la sindrome da mielopatia discogenica lombosacrale.
sindrome da compressione radicolaresi sviluppa spesso a causa di un'ernia del disco a livello LIV-Lve iov-Suno, perchéÈ a questo livello che è più probabile che si sviluppino ernie del disco. A seconda del tipo di ernia (foraminale, posteriore-laterale, ecc. ), è interessata l'una o l'altra radice. Di norma, un livello corrisponde a una lesione monoradicolare. Manifestazioni cliniche della compressione radicolare Lvsono ridotti alla comparsa di irritazione e prolasso nel dermatomo corrispondente e ai fenomeni di ipofunzione nel miotomo corrispondente.
Parestesie(sensazione di intorpidimento, formicolio) e dolori lancinanti diffusi lungo la superficie esterna della coscia, la superficie anteriore della parte inferiore della gamba fino alla zona del dito I. L'ipalgesia può quindi comparire nella zona corrispondente. Nei muscoli innervati dalla radice Lv, specialmente nelle sezioni anteriori della parte inferiore della gamba, si sviluppano ipotrofia e debolezza. Prima di tutto, la debolezza viene rilevata nel lungo estensore del dito malato - nel muscolo innervato solo dalla radice Lv. I riflessi tendinei con una lesione isolata di questa radice rimangono normali.
Quando si comprime la colonna vertebrale Sunoi fenomeni di irritazione e perdita si sviluppano nel corrispondente dermatomo, estendendosi alla zona del quinto dito. L'ipotrofia e la debolezza coprono principalmente i muscoli posteriori della parte inferiore della gamba. Il riflesso di Achille diminuisce o scompare. Lo strappo del ginocchio si riduce solo quando sono coinvolte le radici di L.2, l3, lquattro. L'ipotrofia dei quadricipiti, e in particolare dei muscoli glutei, si verifica anche nella patologia dei dischi lombari caudali. La parestesia e il dolore radicolari compressivi sono aggravati da tosse, starnuti. Il dolore è aggravato dal movimento nella parte bassa della schiena. Ci sono altri sintomi clinici che indicano lo sviluppo della compressione delle radici, la loro tensione. Il sintomo più comunemente testato èsintomo di Laseguequando c'è un forte aumento del dolore alla gamba quando si tenta di sollevarla in uno stato raddrizzato. Una variante sfavorevole delle sindromi radicolari da compressione vertebrogenica lombare è la compressione della cauda equina, la cosiddettasindrome caudale. Molto spesso, si sviluppa con grandi ernie del disco mediane prolassate, quando tutte le radici a questo livello vengono schiacciate. La diagnosi topica viene eseguita sulla colonna vertebrale superiore. I dolori, solitamente gravi, non si diffondono su una gamba, ma, di regola, su entrambe le gambe, la perdita di sensibilità cattura l'area dei pantaloni del pilota. Con varianti gravi e il rapido sviluppo della sindrome, si aggiungono i disturbi dello sfintere. La mielopatia lombare caudale si sviluppa a seguito dell'occlusione dell'arteria radicolo-midollare accessoria inferiore (spesso alla radice di Lv, ) e si manifesta con debolezza dei gruppi muscolari peroniali, tibiali e glutei, talvolta con disturbi sensoriali segmentali. Spesso l'ischemia si sviluppa contemporaneamente nei segmenti dell'epicone (L5-Suno) e un cono (S2-S5) del midollo spinale. In questi casi si uniscono anche i disturbi pelvici.
Oltre alle principali manifestazioni cliniche e neurologiche identificate dell'osteocondrosi lombare, ci sono altri sintomi che indicano la sconfitta di questa colonna vertebrale. Ciò si manifesta particolarmente chiaramente nella combinazione di danni al disco intervertebrale sullo sfondo della ristrettezza congenita del canale spinale, varie anomalie nello sviluppo della colonna vertebrale.
Diagnosi di osteocondrosi lombare
Diagnosi di osteocondrosi lombaresi basa sul quadro clinico della malattia e su ulteriori metodi di esame, che comprendono la radiografia convenzionale della colonna lombare, la tomografia computerizzata (TC), la mielografia TC, la risonanza magnetica (MRI). Con l'introduzione della risonanza magnetica della colonna vertebrale nella pratica clinica, la diagnosi di osteocondrosi lombare (PO) è notevolmente migliorata. Le sezioni tomografiche sagittali e orizzontali consentono di vedere la relazione del disco intervertebrale interessato con i tessuti circostanti, inclusa una valutazione del lume del canale spinale. La dimensione, il tipo di ernia del disco, quali radici sono compresse e da quali strutture sono determinate. È importante stabilire la conformità della sindrome clinica principale con il livello e la natura della lesione. Di norma, un paziente con sindrome radicolare da compressione sviluppa una lesione monoradicolare e la compressione di questa radice è chiaramente visibile alla risonanza magnetica. Questo è rilevante da un punto di vista chirurgico, perché. questo definisce l'accesso operativo.
Gli svantaggi della risonanza magnetica includono i limiti associati all'esame nei pazienti con claustrofobia, nonché il costo dello studio stesso. La TC è un metodo diagnostico altamente informativo, soprattutto in abbinamento alla mielografia, ma va ricordato che la scansione viene eseguita su un piano orizzontale e, pertanto, il livello della presunta lesione deve essere determinato clinicamente in modo molto accurato. La radiografia di routine viene utilizzata come esame di screening ed è obbligatoria in ambito ospedaliero. Nell'imaging funzionale, l'instabilità è meglio definita. Sugli spondilogrammi sono anche chiaramente visibili varie anomalie dello sviluppo osseo.
Trattamento dell'osteocondrosi lombare
Con PO si effettua sia un trattamento conservativo che chirurgico. Intrattamento conservativocon l'osteocondrosi, le seguenti condizioni patologiche richiedono un trattamento: disturbi ortopedici, sindrome del dolore, ridotta capacità di fissazione del disco, disturbi muscolo-tonici, disturbi circolatori nelle radici e nel midollo spinale, disturbi della conduzione nervosa, alterazioni dell'adesivo cicatriziale, disturbi psicosomatici. I metodi di trattamento conservativo (CL) comprendono varie misure ortopediche (immobilizzazione, trazione spinale, terapia manuale), fisioterapia (massaggio terapeutico e fisioterapia, agopuntura, elettroterapia), prescrizione di farmaci. Il trattamento dovrebbe essere complesso, graduale. Ciascuno dei metodi CL ha le sue indicazioni e controindicazioni, ma, di regola, lo è quello generaleprescrizione di analgesici, farmaci antinfiammatori non steroidei(FANS),miorilassantiefisioterapia.
L'effetto analgesico si ottiene mediante l'uso di diclofenac, paracetamolo, tramadolo. Ha un effetto analgesico pronunciatouna drogacontenente 100 mg di diclofenac sodico.
L'assorbimento graduale (a lungo termine) del diclofenac migliora l'efficacia della terapia, previene possibili effetti gastrotossici e rende la terapia il più conveniente possibile per il paziente (solo 1-2 compresse al giorno).
Se necessario, aumentare la dose giornaliera di diclofenac a 150 mg, prescrivere inoltre antidolorifici sotto forma di compresse ad azione non prolungata. Nelle forme più lievi della malattia, quando sono sufficienti dosi relativamente piccole del farmaco. In caso di predominanza di sintomi dolorosi durante la notte o al mattino, si consiglia di assumere il farmaco la sera.
La sostanza paracetamolo ha un'attività analgesica inferiore ad altri FANS e quindi è stato sviluppato un farmaco che, insieme al paracetamolo, include un altro analgesico non oppioide, il propifenazone, oltre a codeina e caffeina. Nei pazienti con ischalgia, quando si utilizza la caffeina, si nota il rilassamento muscolare, una diminuzione dell'ansia e della depressione. Sono stati osservati buoni risultati quando si utilizza il farmaco in clinica per alleviare il dolore acuto nelle sindromi miofasciali, miotoniche e radicolari. Secondo i ricercatori, con l'uso a breve termine, il farmaco è ben tollerato, praticamente non provoca effetti collaterali.
I FANS sono i farmaci più utilizzati per PO. I FANS hanno effetti antinfiammatori, analgesici e antipiretici associati alla soppressione della ciclossigenasi (COX-1 e COX-2) - un enzima che regola la conversione dell'acido arachidonico in prostaglandine, prostaciclina, trombossano. Il trattamento deve sempre iniziare con la nomina dei farmaci più sicuri (diclofenac, ketoprofene) alla dose efficace più bassa (gli effetti collaterali sono dose-dipendenti). Nei pazienti anziani e nei pazienti con fattori di rischio per effetti collaterali, è consigliabile iniziare il trattamento con meloxicam e soprattutto con celecoxib o diclofenac/misoprostolo. Vie di somministrazione alternative (parenterale, rettale) non prevengono gli effetti gastroenterologici e altri effetti collaterali. Il farmaco combinato diclofenac e misoprostolo presenta alcuni vantaggi rispetto ai FANS standard, il che riduce il rischio di effetti collaterali COX-dipendenti. Inoltre, il misoprostolo è in grado di potenziare l'effetto analgesico del diclofenac.
Per eliminare il dolore associato ad un aumento del tono muscolare, è consigliabile includere i miorilassanti centrali nella terapia complessa:tizanidina2-4 mg 3-4 volte al giorno o tolperisone dentro 50-100 mg 3 volte al giorno, o tolperisone per via intramuscolare 100 mg 2 volte al giorno. Il meccanismo d'azione del farmaco con queste sostanze è significativamente diverso dai meccanismi d'azione di altri farmaci utilizzati per ridurre l'aumento del tono muscolare. Pertanto, viene utilizzato in situazioni in cui non vi è alcun effetto antispastico di altri farmaci (nei cosiddetti casi non responsivi). Il vantaggio rispetto ad altri farmaci miorilassanti utilizzati per le stesse indicazioni è che con una diminuzione del tono muscolare sullo sfondo dell'appuntamento, non vi è alcuna diminuzione della forza muscolare. Il farmaco è un derivato dell'imidazolo, il suo effetto è associato alla stimolazione della centrale a2-recettori adrenergici. Inibisce selettivamente la componente polisinaptica del riflesso da stiramento, ha un effetto antinocicettivo indipendente e lieve effetto antinfiammatorio. La sostanza tizanidina agisce sulla spasticità spinale e cerebrale, riduce i riflessi da stiramento e gli spasmi muscolari dolorosi. Riduce la resistenza ai movimenti passivi, riduce gli spasmi e le convulsioni cloniche e aumenta la forza delle contrazioni volontarie dei muscoli scheletrici. Ha anche una proprietà gastroprotettiva, che ne determina l'uso in combinazione con i FANS. Il farmaco non ha praticamente effetti collaterali.
Chirurgiacon PO, si realizza con lo sviluppo di sindromi da compressione. Va notato che la presenza del fatto di rilevamento di un'ernia del disco durante la risonanza magnetica non è sufficiente per la decisione finale sull'operazione. Fino all'85% dei pazienti con ernia del disco tra i pazienti con sintomi radicolari dopo il trattamento conservativo fa a meno della chirurgia. Il CL, con l'eccezione di un certo numero di situazioni, dovrebbe essere il primo passo per aiutare i pazienti con OP. Se il CL complesso è inefficace (entro 2-3 settimane), il trattamento chirurgico (CL) è indicato nei pazienti con ernia del disco e sintomi radicolari.
Ci sono indicazioni di emergenza per PO. Questi includono lo sviluppo della sindrome caudale, di regola, con il completo prolasso del disco nel lume del canale spinale, lo sviluppo di radicolomieloishemia acuta e una pronunciata sindrome iperalgica, quando anche la nomina di oppioidi, il blocco non riduce il dolore. Va notato che la dimensione assoluta dell'ernia del disco non è determinante per la decisione finale sull'operazione e dovrebbe essere considerata insieme al quadro clinico, la situazione specifica che si osserva nel canale spinale secondo la tomografia (ad esempio, potrebbe esserci una combinazione di una piccola ernia sullo sfondo della stenosi del canale spinale o viceversa - un'ernia è grande, ma di una posizione mediana sullo sfondo di un ampio canale spinale).
Nel 95% dei casi con ernia del disco, viene utilizzato l'accesso aperto al canale spinale. Varie tecniche di discopuntura non hanno finora trovato ampia applicazione, sebbene un certo numero di autori ne riporti l'efficacia. L'operazione viene eseguita utilizzando sia strumenti convenzionali che microchirurgici (con ingrandimento ottico). Durante l'accesso si evita la rimozione delle formazioni ossee della vertebra utilizzando principalmente l'accesso interlaminare. Tuttavia, con canale stretto, ipertrofia dei processi articolari, ernia del disco mediana fissa, è consigliabile espandere l'accesso a scapito delle strutture ossee.
I risultati del trattamento chirurgico dipendono in gran parte dall'esperienza del chirurgo e dalla correttezza delle indicazioni per una particolare operazione. Secondo l'opportuna espressione del famoso neurochirurgo J. Brotchi, che ha eseguito più di mille operazioni di osteocondrosi, è necessario «non dimenticare che il chirurgo deve operare sul paziente e non sull'immagine tomografica».
In conclusione, vorrei sottolineare ancora una volta la necessità di un esame clinico approfondito e di un'analisi dei tomogrammi al fine di prendere una decisione ottimale sulla scelta delle tattiche di trattamento per un particolare paziente.